lunes, 21 de junio de 2010

Tabaco y salud

Tonto es el que hace o dice tonterías. Retiré un post en el que llamaba tonto a D. Fernando Savater por escribir un artículo defendiendo la "libertad" del fumador y ahora no voy a llamar tonto a D. Javier Marías  por su artículo del País Semanal. Aunque él ignore que es un drogadicto, que si los hosteleros temen perder negocio por la prohibición de fumar en sus establecimientos, que vendan cocaína, que es más rentable e igual de mala. Que ya empieza a sonar el run-run de por qué los camareros se tienen que tragar todo el humo nocivo, mientras que el resto de trabajadores tienen derecho a aire limpio. Y luego la peña se queja del amianto. Es posible que me esté poniendo un poquito políticamente incorrecto, pero es que el tema de la "legalidad" del tabaco y el de las acciones de los políticos (siempre cogiendo todo con papel de fumar) ya canta. 

El último número de NEJM revisa la adicción a la nicotina, y no puedo por menos que traducir (ayudado por Google) la entradilla del artículo:
"El tabaquismo sigue siendo la principal causa de enfermedad evitable y muerte prematura en los Estados Unidos y otros países. En promedio, 435.000 personas en los Estados Unidos mueren prematuramente por enfermedades relacionadas con el tabaco cada año; en general, el fumar causa 1 de cada 5 muertes. La probabilidad de que un fumador de toda la vida vaya a morir prematuramente a causa de una complicación del tabaquismo es de aproximadamente el 50% .
El consumo de tabaco es una causa importante de muerte por cáncer, enfermedades cardiovasculares y la enfermedad pulmonar. El tabaquismo también es un factor de riesgo para infecciones de las vías respiratorias y otras infecciones, osteoporosis, trastornos reproductivos, eventos adversos postoperatorios y retraso en la cicatrización de heridas, úlceras duodenales y gástricas, y diabetes. Además, el fumar tiene una fuerte asociación con las lesiones por fuego y traumatismos. La enfermedad causada por fumar es una consecuencia de la exposición a toxinas en el humo del tabaco. Aunque la nicotina desempeña un papel menor, si alguno, en la causa de las enfermedades inducidas por el tabaco, la adicción a la nicotina es la causante inicial de estas enfermedades.
En la actualidad, unos 45 millones de estadounidenses fuman tabaco. El setenta por ciento de los fumadores dicen que les gustaría dejar de fumar, y cada año, el 40% deja de fumar durante al menos 1 día. Algunos fumadores adictos hacen un intento serio de dejar de fumar pero son capaces de dejar sólo unas pocas horas. Por otra parte, el 80% de quienes intentan dejar de fumar por su propia iniciativa, vuelven al consumo de tabaco en un mes, y cada año, sólo el 3% de los fumadores consigue dejar de fumar. Por desgracia, el ritmo al que las personas - principalmente niños y adolescentes - se convierten en fumadores diarios casi iguala la tasa de abandono, por lo que la prevalencia del consumo de cigarrillos ha disminuido muy lentamente en los últimos años.
Este artículo se centra en la nicotina como un determinante de la adicción al tabaco y los efectos farmacológicos de la nicotina que sustentan el tabaquismo. La adicción al tabaco (como todas las adicciones de drogas) implica la interacción de la farmacología, factores aprendidos o condicionados, genética y factores sociales y del medio ambiente (incluido el diseño de los productos de tabaco y la comercialización). Las razones para el uso farmacológico de la nicotina son la mejora del estado de ánimo, ya sea directamente o a través de alivio de los síntomas de abstinencia, y el aumento de las funciones mentales o físicas." Neal L. Benowitz M.D.

lunes, 14 de junio de 2010

Idoia


Imagen tomada de http://emilienko.blogspot.com/2009/08/pequeno-examen-de-urgencias.html

Reconozco que cuando escribía sobre melanoma no pensaba especialmente en Idoia. Y eso que es (era) mi amiga, y sabía que tenía un melanoma desde hace tiempo, mucho tiempo. También sabía que había hecho tratamientos convencionales de enfermedad metastática hace tiempo, no tanto tiempo. Yo no soy (era) su oncólogo, pero como amigo me solía preguntar cositas. Consiguió una remisión completa con el tratamiento. Al progresar, hizo otros tratamientos. Y por lo que yo sé (sabía), no iba mal.

Por eso mi cabreo al recibir el mazazo de ver su esquela en el periódico. Así, sin avisar. Claro, para muchos tenía cáncer, extendido además, y claro, ya se sabe... Para mí, no. Cuando se tiene un cáncer, uno se plantea qué pelear, y cómo pelearlo, para conseguir el máximo. Un ejemplo, Luis García Cereceda, con su tumor cerebral bien, muchos años. O Liz Taylor. O Kennedy (también tengo conocidos de aquí que rondan el milagro en tumores cerebrales, algo inconcebible hace 5-10 años).

E Idoia lo estaba peleando. Hacía vida normal.Vivía y disfrutaba lo que vivía. Incluso trabajaba. Su actitud mental (Ana, Susana), era la correcta, positiva. Y no tenía conflictos. Por eso mi cabreo. No hay derecho a que se haya ido así sin más. Aunque sé que no hay libro de reclamaciones, y que además nos iremos todos, con cáncer o sin cáncer. Pero ella entra en el concepto de años de vida de calidad perdidos. Y me recuerda lo pequeños que somos los humanos (con las miserias de los que nos quedamos). Y lo grandes que somos los humanos, a la vez; con esa capacidad de seguir vivos en la memoria de los demás.

Cada vez que atienda a un paciente con melanoma, me acordaré de Idoia. Y cuando se curen todos, como sé que pasará (y yo lo veré), me seguiré acordando de Idoia, y de su grandeza de espíritu, y de su ejemplo de entereza. Porque se puede decir con mayúsculas (para alivio del dolor de su familia y amigos) que ERA UNA GRAN MUJER.

sábado, 12 de junio de 2010

Más niuingland





















Aún no se han apagado los ecos de ASCO 2010, y llegan los últimos números del NEJM cargaditos de cáncer. Me ha gustado el artículo sobre quimioterapia adyuvante de cáncer de mama, el ensayo NSABP B30, que demuestra que quimioterapia secuencial con ACT es más activo (y más tóxico) que sólo AT, o el corto ACT concurrente. Se gana un significativo, pero modesto 4% en supervivencia global, gracias a que el estudio recluta 5351 pacientes en 185 centros de norteamérica (olé). Les sale también significativo que las pacientes que pierden la regla con la quimio van mejor, independientemente de su estado de receptores hormonales, y le encuentran una posible explicación. El genial editorial que acompaña al artículo se titula Taxane-Based Chemotherapy for Node-Positive Breast Cancer — Take-Home Lessons, y se acompaña de "lecciones para llevar a casa"

Otro interesante artículo es sobre el raro neuroblastoma. Me quedo con dos ideas de futuro: la actividad de un inhibidor de la aurora kinasa A (reguladora clave del punto de paso de G2 a M en el ciclo celular), y la presencia de mutación o de amplificación del gen ALK. A ver si el Crizotinib, presentado en la plenaria de ASCO 2010 también funciona aquí.

viernes, 11 de junio de 2010

Más melanoma


Leo en el miniresumen de Bulbul que en ASCO 2010 presentaron un fase III demostrando beneficio en supervivencia en melanoma metastásico al tratar a 676 pacientes, con un anticuerpo monoclonal (AcMo) totalmente humano (IgG1), que bloquea los linfocitos CTLA-4 y promueve la inmunidad antitumoral, el ipilimumab.

Pues bien, la noticia que traigo yo es que ese trabajo lo ha publicado online nada menos que el NEJM, y que la ganancia, primera vez en la historia que ocurre en melanoma metastásico, es de 3,6 meses (de 6,4 meses de mediana en el grupo con gp-100 (un inmunoestimulador glicopeptídico) a 10,1 en los que sólo llevaban el AcMo.

Aprovecho para comentar que como hay más días mundiales y europeos de algo, que días tiene el año, pues como que se devalúan las celebraciones. Pero ahora que viene el verano (si sale por fin el sol), todos los días son el día mundial del melanoma, y hay que tener cuidado con los excesos de sol, sobre todo en los niños pequeños. Vamos a la playa, pero con cremita (de factor 25 para arriba, y poner varias veces).

jueves, 10 de junio de 2010

Células madre del cáncer

Una de las cosas más llamativas del cáncer es que a partir de una célula malignizada (por mutaciones) se van formando masas de células que por más mutaciones, reacción al entorno más o menos hostil, factores de crecimiento, nutrición y demás,  son diferentes unas de otras (en la imagen, cada grupo de un color). Antes se pensaba que todas las células (o casi todas), eran capaz de recomponer la masa tumoral, y los tratamientos (quimio, radio, hormono, etc) fallaban simplemente porque no llegaban a matar todas las células, y al final las supervivientes desarrollaban resistencias al tratamiento.

Las evidencias actuales hablan de un modelo jerárquico, donde sólo un 1-5% de las células son capaces de reconstruir el tumor. Y no es teoría. Se están identificando y aislando en una larga lista de tumores: leucemias, mama, gliomas, cabeza-cuello, colon, ovario, próstata, páncreas... Expresan marcadores como CD26, 44, 133, y genes de vías interesantes para tratamientos novedosos como Hedgehog, Notch, CXCR4.Y tienen todas en común una increíble capacidad para resistir a la quimioterapia y a la radioterapia, y explican la clínica  actual de nuestros tratamientos habituales.

Aunque el pistoletazo lo refiero al artículo de Nature de 2001, la cosa está aún tan verde que los cinco resúmenes de ASCO 2010 sobre diferentes "cancer stem cell" no pasa de observaciones in vitro.

Os dejo con las diapos de mi sesión, que incluyen citas para seguir estudiando.

martes, 8 de junio de 2010

Inhibiéndose



Buscando material para mi sesión sobre células madre del cáncer (cancer stem cell) topo con el artículo más citado de los del 2008 en la revista Molecular Cancer Therapeutics, sobre el NVP-BEZ235. El tal producto, cómodamente oral, inhibe a dúo la vía de la PI3K y la del mTOR, pasando a fase I por su perfil tan atractivo. Y promete en glioma, endometrio (visto en ASCO 2010, preclínico), mama (ASCO 2008), etc...

Me podéis decir, bla, bla, bla, pero hay que reconocer que ya van saliendo cositas, y que el tema se pone interesante. Y esperad a conocer a las stem cell malosas.

Querida Ana



Te iba a contestar en los comentarios, pero creo que tú y el tema bien merecéis una entrada completa. Si me lo permites, nos trataremos de tú, me parece más cercano:

Por partes: En primer lugar, y aunque simpatizo con Bulbul y comparto opiniones fundadas en hechos, no sé si me considera su amigo. Pero puedo adivinar que no te ha censurado ningún comentario. Lo único que pasa es que está en el congreso americano, sin acceso fácil a Internet. De hecho, yo le envié mi comentario nada más leer el tuyo y tardó cuatro días en ponerlo.

En segundo lugar, la que tiene cáncer eres tú, y lo siento, y también siento que no consideres que los oncólogos jugamos en el mismo equipo que tú, y que seas tan "egoísta" de no considerar que también hemos tenido cáncer (con varios casos recientes en mi entorno más o menos próximo), y tendremos cáncer muchos otros (uno de cada 3 a 5 españoles, sobre todo si vivimos lo suficiente). Y te equivocas al echarnos en cara que no te hayamos dicho por qué te ha dado. Los médicos no estamos por encima de la vida y la muerte, nos limitamos a aceptar la mortalidad del ser humano, y luchar porque su paso y el nuestro por la vida sea luminoso, feliz y la inevitable salida, lo más tardía y digna posible.

En tercer lugar, Ana, yo no soy tu médico, pero seguro que alguien lo es, y para él, tú eres Ana, no un cáncer. Y te ofrecerá todo lo que esté en su mano, que hoy en día en nuestro país está en la mano de todos los profesionales del sector. Y como bien sabemos todos, hoy en día tenemos más preguntas y limitaciones sobre "el cáncer", que respuestas y curaciones sencillas. Entrecomillo la palabra "cáncer" porque la usamos para referirnos a los más de 200 tipos que hay, todos diferentes, pero todos con células mutadas, tan reales como los productos que puedes encontrar en los estantes de tu supermercado. Y esas células reales no se han mostrado hasta hoy sensibles a nada que uno piense, o visualice. Lo mismo que los productos de los estantes del supermercado no se inmutan porque yo piense en comprarlos. Sí te concedo que tu sistema inmunitario tiene algo que ver con el control del cáncer (desarrollamos más de 200 a lo largo de la vida, si vivimos lo suficiente ;-). Pero no se admite que la mente tenga ningún efecto práctico sobre ese control.

Insisto en los hechos reales. Se puede viajar a la luna, pero no se puede visitarla (con nuestro cuerpo mortal, quiero decir) solamente con pensar en ello.

Y llegamos a Hammer. No se puede admitir que se juegue con la esperanza de las personas vendiendo humo.  Donde no llega la humanidad aparecen los visionarios prometiendo y engañando. Vendiendo un pseudo-sistema que parece coherente. Con trucos como que "tú puedes", "él también pudo", "no nos dejan", "son como Hitler", "¿que daño les hace que nos quiten la esperanza?"

Termino: Nosotros no quitamos. Donde no hay, no hay. Y el resto es timo. Los conflictos internos, en el sentido real, psicológico, de la palabra los tiene que resolver cada uno, con los recursos que existen; la psicología es una ciencia útil. Pero eso no tiene nada que ver con el cáncer. Si unos iluminados, con teorías atractivas pero tan falsas como Harry Potter, venden (una vez más) la curación sencilla del cáncer, y mucha gente rica y lista se sigue (nos seguimos) muriendo, es un timo. Y los timos los persigue la ley. Porque los timos que se basan en la esperanza de la gente alimentan falsas esperanzas. Y hacen mucho daño.

No te equivoques, Ana, todos luchamos por una vida digna y todos estamos condenados. Lo triste es que un falsario nos intente convencer de que nuestro supermercado no es tal, es una bucólica y preciosa playa de Hawaii, mientras nosotros empujamos un carrito con las ruedas desajustadas y nos preguntamos en qué estante estará escondida el azúcar.

No estoy seguro de mi medicina, tengo miedo a muchas cosas, me sé el nombre de pila y a veces el apodo de los 17 pacientes que tengo ingresados hoy en mi planta, que, por cierto, cambian cada cinco coma treintaysiete días, no se me ocurre nada más que ofrecerte mi ayuda en lo que puedas necesitarme.

A la espera de tus noticias, recibe un cordial saludo

Ramón  

PD: Lo de la ley y el orden social lo comentaba por intuición. Veo que hay más, y me alegro por mis pacientes.

domingo, 6 de junio de 2010

Jose Manuel


Dios mío. Se me había olvidado. Claro que yo sigo a mi ritmo, lento. Pero interrumpimos la programación para dar un aviso de última hora.
El hiperactivo, hipervalente e hiperfacético Jose Manuel López Vega está volviendo locos a los americanos, está absorbiendo ASCO 2010 y nos lo está transmitiendo en vivo y en directo a tal velocidad, que me es imposible comentarle lo poco que sé de cada cosa que cuenta. Pero para todo el mundo de la Oncología (donde es archiconocido) y para el resto del mundo médico, recomiendo su reciente y ya imprescindible blog
bitácora GEICAM

Respecto a ASCO 2010, añadir en la distancia que he leído el resumen de Camidge, Bang, etc y como anuncié al principio, el inhibidor selectivo de tirosinkinasa PF1066 (contra la proteína de fusión ALK-MET) es muy muy prometedor en los pocos pacientes de cáncer de pulmón con la fusión. Entre 50 valorables para respuesta (de los 76 que tratan), adenocarcinomas multitratados, responde un 69%, con nausea y vómitos como mayor toxicidad. No hay datos de supervivencia aún, pero ya está el fase III en marcha. Nos esperan nuevos (y caros) tiempos. 

miércoles, 2 de junio de 2010

La sesión


En el siglo XIX, el cáncer de pulmón era una enfermedad muy rara. Cuando comenzó la epidemia actual, a mediados del XX, al principio en soldados de las trincheras de la Primera Guerra Mundial que se fumaron todo lo que pudieron y más, qué malas son las guerras, no nos imaginábamos hasta donde se podría llegar.

Espero que los tiempos hayan cambiado, y el repunte de cánceres de vía biliar no llegue hasta esos extremos. Pero aquí adjunto, ahora que creo que sé hacerlo, las diapositivas de mi sesión de hoy sobre el tema.

El último fase III

martes, 1 de junio de 2010

El último fase III


Imagen de SEOM.org

Mañana me toca sesión. Y voy a comentar en ella los detalles del elegante ensayo de Valle y cols ABC-02 publicado en el niuinglan de 8 de abril de 2010.
Gracias al esfuerzo de 37 centros de UK demuestran sin lugar a dudas que el cisplatino con gemcitabina es mejor que la gemcitabina sola, con significación estadística para una ganancia clínica de unos tres meses tanto en supervivencia libre de enfermedad como en supervivencia global. 
La imagen con la que me quedo es con el efecto banana: Las dos curvas separándose con forma de plátano, lo que, sumado a la toxicidad aceptable nos lleva a concluir que este tratamiento es el nuevo estándar.



Se acompaña de un conciso editorial que sitúa en su contexto el tema, y se rinde a una evidencia: A pesar del avance, estamos lejos de curar este infrecuente tipo de cáncer. Se cura poco, sólo algunos con operación. Parece ir a más, se relaciona con la irritación crónica, piedras en la vesícula, hepatitis C (y envejecimiento de la peña). Se porta un poco como el cáncer de páncreas. Se esperan avances de la biología, nuevos tratamientos, etc... Atentos en ASCO a Sun et al con panitumumab, irinotecán y gemcitabina (el abstract no da datos, es una declaración de intenciones para un fase II), a Jensen et al que cuando mandó el abstract estaba empezando con oxaliplatino, capecitabina, gemcitabina y si no mutaban el K-ras, panitumumab, al propio Valle et al con su ABC-03, que añade un inhibidor de VEGFR2 tirosinkinasa, el cediranib a su ABC-02, en un fase II randomizado, el S1 con varios resultados poco prometedores, indicios de actividad de erlotinib con oxali y gemci, y otros esquemas más tradicionales, la engorrosa vía arterial y poquito más. 
No es un tumor muy lucido pero posiblemente se beneficiará de los grandes avances que se obtengan con otros tumores estrella hoy en día de la investigación mundial